Скан анкеты тут. Скан и расшифровка предоставлены Алексеем Белозерцевым.

435 403

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ СТАТИСТИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ

отдел по всеобщей переписи населения

№3669 Справка ______ месяц 190__ г.

о лицах, достигших возраста 100 и более лет

.

Деревня: Станица Старо-Леушковская

Имя и фамилия хозяина двора, где проживает столетний: Питюрин Димитрий Иванов

Имя, отчество и фамилия столетняго: Питюрина Надежда Павлова

Возраст: 100 л.

Сословие: крестьянка

Семейное положение: вдова

Отношение к хозяину дома: мать

Родной язык*: русский

Вероисповедание православного

Средства к жизни: при сыне

Редактор: [автограф]

*В губерниях и областях Кавказа и Закавказскаго края кроме родного языка помещать и отметки о национальности, где таковыя есть в переписных листах.

436 404

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ СТАТИСТИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ М.В.Д.

ОТДЕЛ ПО ВСЕОБЩЕЙ ПЕРЕПИСИ НАСЕЛЕНИЯ.

190_г. № 3669

[Штамп «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ СТАТИСТ. Комитет М.В.Д. 7 апр. 1904 по переписи №977»]

ВОПРОСНЫЙ ЛИСТОК

о лице ЖЕНСКАГО ПОЛА, достигшем 100 лет.

I. ПО ПЕРЕПИСИ 28 ЯНВАРЯ 1897 ГОДА, В ПЕРЕПИСНОМ ЛИСТЕ ОБОЗНАЧЕНО:

ГУБЕРНИЯ Кубанская обл.  УЕЗД Ейский отд.

Переписной участок №23  Счетный участок №3  Пер. лист А № 28

Стан (полицейский участок) -    Волость (гмина) Старо-Леушковская

Город, село или деревня: станица Старо-Леушковская

Имя и фамилия хозяина двора, где проживает столетняя: Димитрий Иванов Питюрин

Имя, отчество и фамилия столетней: Надежда Павлова Питюрина

Возраст: 100

Сословие: крестьянка

Семейное положение: вдова

Отношение к хозяину дома: мать

Родной язык: русский

Вероисповедание: православное

Занятие и средства к жизни: при сыне

.

II. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ТРЕБУЕТСЯ ТЩАТЕЛЬНО СОБРАТЬ СЛЕДУЮЩИЯ СВЕДЕНИЯ:

[Таблица – слева вопросы, справа – ответы]

1. К какому племени или народности принадлежит Питюрина? русской

2. Где родилась в городе или деревне? В селении Конобеево Тамбовской губернии, когда — неизвестно

3. Какая местность, где родилась: гористая, равнинная или болотистая? Равнинная и лесистая

4. Где Питюрина записана по метрике? В селении Конобеево Тамбовской губернии

5. Где она провела детство: в городе или деревне? В селении

6. Девица она, замужняя, вдова или разведенная? Умерла в 1899 году вдовой

7. Если замужняя, то в котором браке состоит? —

8. Если вдова или разведенная, то в одном или нескольких браках состояла? В одном

436об

9. Сколько Питюрина имела детей от каждого брака? Трех

10. Остались ли все дети в живых; если умерли, то скольких лет от роду каждый? Умерла дочь трех лет

11. На котором году от роду у Питюриной начались месячныя очищения (крови) и на котором году прекратились? Неизвестно

12. Употребляла ли Питюрина спиртные напитки и в большом ли количестве? Употребляла в большом количестве

13. Курила ли она табак? нет

14. Какое было ея главное занятие, ремесло, служба или работа? Вязанье чулок, пряденье шерсти

15. Насколько сохранились телесныя силы? может ли она ходить или работать? До смерти могла работать и ходить

16. Насколько сохранились у Питюриной зрение и слух: видит ли он на оба глаза, слышит ли? Слышала плохо, видела на оба глаза хорошо

17. Если зрение и слух потеряны, то в каком возрасте она ослепла или оглохла? Слух потеряла на 80 году

18. Насколько сохранились умственныя способности, особенно память? что помнит из крупных событий прежних лет? Года за три до смерти память ослабела

19. Чему она приписывает (чем объясняет) свое долголетие, как напр. особому образу жизни или какой другой причине? неизвестно

20. Имела ли в продолжение жизни достаточныя средства к существованию, жила ли безбедно или подвергалась лишениям? Имела средний достаток

21. На какия средства живет в настоящее время, собственныя или другия? —

22. Скольких лет умер ея отец? 116 лет

23. В одном или в нескольких браках состоял отец? В двух

437 403

24. От котораго брака отца родилась опрашиваемая Питюрина? От первого

25. Сколько лет было отцу, когда родилась Питюрина? неизвестно

26. Сколько у отца было других детей от каждаго брака? Кроме Надежды детей не было

27. Остались ли в живых другия дети; если умирали, то в каком возрасте? —

28. Употреблял ли отец ея спиртные напитки? Употреблял в среднем количестве

29. Курил ли отец ея табак? курил

30. Главное занятие, ремесло, служба или работа отца? Хлебопашество

31. В каком возрасте умерла ея мать? неизвестно

32. В одном или в нескольких браках состояла мать? неизвестно

33. От котораго брака матери родилась опрашиваемая и которою была у матери по старшинству детей? неизвестно

34. Сколько лет было матери, когда у ней родилась опрашиваемая Питюрина? неизвестно

35. Сколько у матери было других детей от каждаго брака? неизвестно

36. Остались ли в живых другия дети; если умирали, то в каком возрасте? неизвестно

37. Употребляла ли ея мать спиртные напитки и в большом ли количестве? неизвестно

38. Курила ли ея мать табак? неизвестно

39. Не было ли в числе ближайших родственников Питюриной лиц, достигших такого же преклоннаго возраста? неизвестно

437об

Описание жизни опрашиваемой

При среднем достатке жизнь Питюриной протекла спокойно, без выдающихся событий.

.

Подпись лица, собиравшаго сведения и опрашивавшаго ___ , и ея самой, если может писать ___

2го Уманского полка Куб. Каз. войска

Подъесаул Звягинцев

Типография Спб акц. общ. печ. и писчебум. дела «Слово». Ул. Жуковскаго, 21.

.