811 888 867

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ СТАТИСТИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ

отдел по всеобщей переписи населения

№1874 Справка месяц 19 __ г.

о лицах, достигших возраста 100 и более лет

.

Село: Христофоровка

Имя и фамилия хозяина двора, где проживает столетний: Косолапов Семен

Имя, отчество и фамилия столетняго: Косолапов Еремей Логонов

Возраст: 100

Сословие: Крестьянин

Семейное положение: вдов

Отношение к хозяину дома: дед

Родной язык*: русский

Вероисповедание православное

Средства к жизни: при внуке земледельце

Редактор: [автограф]

*В губерниях и областях Кавказа и Закавказскаго края кроме родного языка помещать и отметки о национальности, где таковыя есть в переписных листах.

812 889 868

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ СТАТИСТИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ М.В.Д.

ОТДЕЛ ПО ВСЕОБЩЕЙ ПЕРЕПИСИ НАСЕЛЕНИЯ.

189_г. № 1874

[Три одинаковых штампа «Центральный статист. комитет М.В.Д 1 нояб. 1903 по переписи №1874»]

ВОПРОСНЫЙ ЛИСТОК

о лице МУЖСКОГО ПОЛА, достигшем 100 лет.

I. ПО ПЕРЕПИСИ 28 ЯНВАРЯ 1897 ГОДА, В ПЕРЕПИСНОМ ЛИСТЕ ОБОЗНАЧЕНО:

ГУБЕРНИЯ Тамбовская  УЕЗД Козловский

Переписной участок №VIII  Счетный участок №1  Пер. лист А № 173\10

Село: Христофоровка

Имя и фамилия хозяина двора, где проживает столетний: Семен Косолапов

Имя, отчество и фамилия столетняго: Еремей Логонов Косолапов

Возраст: 100  когда родился?

Сословие: крестьянин (Умер, 80 лет)

Семейное положение: вдов

Отношение к хозяину дома: дед

Родной язык: русский

Вероисповедание: православное

Занятие и средства к жизни: при внуке-земледельце

.

II. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ТРЕБУЕТСЯ ТЩАТЕЛЬНО СОБРАТЬ СЛЕДУЮЩИЯ СВЕДЕНИЯ:

[Таблица – слева вопросы, справа – ответы]

1. К какому племени или народности принадлежит Косолапов? Русский

2. Где и когда родился в городе или деревне? в деревне

3. Какая местность, где родился: гористая, равнинная или болотистая? Ровнинная

4. Где Косолапов записан по метрике? с. Подгорная

5. Где он провел детство: в городе или деревне? в деревне

6. Холостой или женатый, вдовец или разведенный? вдов

7. Если женат, то в котором браке состоит? во 2м

812об

8. Если вдов или разведен, то в одном или нескольких браках состоял? в 2х

9. Сколько Косолапов имел детей от каждого брака? От 1го – четверях, от 2го – однаго

10. Остались ли все дети в живых; если умерли, то скольких лет от роду каждый? умерло 3; 1й – 1\2 года, 2й – 2 лет и 3й – 35 лет

11. Употреблял ли Косолапов спиртные напитки и в большом ли количестве? употреблял много

12. Курил ли он табак? курил

13. Какое было его главное занятие, ремесло, служба или работа? занимался охотой

14. Насколько сохранились телесныя силы? может ли он ходить или работать? умер

15. Насколько сохранились у Косолапова зрение и слух: видит ли он на обла глаза, слышит ли? /

16. Если зрение и слух потеряны, то в каком возрасте он ослеп или оглох? /

17. Насколько сохранились умственныя способности, особенно память? что помнит из крупных событий прежних лет? память была до смерти

18. Чему он приписывает (чем объясняет) свое долголетие, как напр. особому образу жизни или какой другой причине? /

19. Имел ли в продолжение жизни достаточныя средства к существованию, жил ли безбедно или подвергался лишениям? жил бедно до 35 лет, потом не нуждался

20. На какия средства живет в настоящее время, собственныя или другия? /

21. Скольких лет умер его отец? около 100 лет

22. В одном или в нескольких браках состоял отец? /

813 890 869

23. От котораго брака отца родился спрашиваемый Косолапов? /

24. Сколько лет было отцу, когда родился Косолапов? /

25. Сколько у отца было других детей от каждаго брака? трое/двое

26. Остались ли в живых другия дети; если умирали, то в каком возрасте? 1й умер 80 лет (сам Косолапов), 2я сестра жива – 90 лет

27. Употреблял ли отец его спиртные напитки? /

28. Курил ли отец его табак? /

29 Главное занятие, ремесло, служба или работа отца? /

30. В каком возрасте умерла его мать? /

31. В одном или в нескольких браках состояла мать? /

32. От котораго брака матери родился спрашиваемый и которым был у матери по старшинству детей? /

33. Сколько лет было матери, когда у ней родился спрашиваемый? Косолапов /

34. Сколько у матери было других детей от каждаго брака? /

35. Остались ли в живых другия дети; если умирали, то в каком возрасте? осталась дочь: теперь ей 90 лет

36. Употребляла ли его мать спиртные напитки и в большом ли количестве? /

37. Курила ли его мать табак? /

38. Не было ли в числе ближайших родственников Косолапова лиц, достигших такого же преклоннаго возраста? /

813об

Описание жизни спрашиваемаго Косолапова

[не заполнено]

Подпись лица, собиравшаго сведения и опрашивавшаго Косолапова, и его самого, если может писать вол. старш. Жуков

Типография Е. Евдокимова. Троицкая ул., №18

.

.